Socio colaborador / Soci col·laborador

¿ Tiene algún tipo de discapacidad? / Te cualque discapacitat? ¿ Tiene algún tipo de discapacidad? / Te cualque discapacitat? SI NO

Nombre y Apellidos / Nom i llinatges

Dirección / Direcció

C.P. - Población / C.P. - Població

Teléfono fijo - Móvil / Telèfon fix - mòbil

Dirección de correo electrónico

Fecha de nacimiento / Data de naixement

Titular de la cuenta / Titular del compte:

Numero de IBAN ó Cuenta Bancaria